Orthopädie & Unfallchirurgie
250.000 Implantationen bestätigen den Erfolg
Die RM Pfanne besteht aus Polyethylen und wird seit den 80er Jahren mit einer Hydroxylapatit- oder Titanbeschichtung angeboten. Die Primärstabilität beruht auf dem Konzept, in dem die Pfanne durch zwei Zapfen positioniert und gleichzeitig gegen einwirkende Rotationskräfte stabilisiert wird. Sie kann somit auch bei anatomischen Variationen wie Hüftgelenksdysplasien oder Defekten wie Pfannendachzysten eingesetzt werden. Aufgrund des Elastizitätsmoduls der Polyethylen-Pfanne von 1.000N/mm2,1 das etwa dem des spongiösen Knochens entspricht, lässt sie sich auch bei älteren Patienten, etwa bei Frauen mit relativ weichen oder auch osteoporotischen Knochen einsetzen.
Lange Standzeiten
Aufgrund des scheinbaren Vorteils gegenüber Monoblockpfannen, der einfachen Austauschbarkeit der In-lays, wurden zunehmend modulare Acetabulum-Implantate eingesetzt. Mit diesen modularen Systemen können jedoch Probleme wie erhöhter Polyethylenabrieb infolge von Back side wear2 auftreten. Elastische Monoblockimplantate weisen diese Probleme nicht auf, und die fehlende Möglichkeit zum Austausch der Inlays sollte durch die langen Standzeiten wettgemacht werden.
So zeigte eine prospektive Studie an einer Gruppe von 70 Patienten der Orthopädischen Klinik in Kassel eine Überlebensrate der RM-Pfanne in Kombination mit einem Keramikkopf von 97% nach 14 Jahren.3 Eine Nachuntersuchung ergab, dass nach mittlerweile 18 Jahren immer noch 94,2% der RM-Pfannen funktionstüchtig sind. Der Wert dieser Zahlen wird deutlich, wenn sie mit den Resultaten des „Swedish National Hip Arthroplasty Register“4 aus dem Jahr 2002 verglichen werden. Demnach betrug die durchschnittliche Überlebensrate für Pfannen im Allgemeinen nach 10 Jahren 88%.
Eine weitere im Jahr 2004 in der „Orthopädischen Praxis“5 publizierte Studie ergab eine Überlebensrate der titanbeschichteten RM-Pfannen von 96,4% 12 Jahre nach der Implantation. In die an der Orthopädischen Klinik Hessisch Lichtenau durchgeführte Studie wurden 304 Patienten eingeschlossen, an denen im Jahr 1990 307 primäre Hüft-TEP-Implantationen mit RM-Pfannen vorgenommen wurden. Die Altersverteilung reichte dabei von 29 bis 88 Jahre. 12 Jahre später wurde der Verlauf bei allen 304 Patienten recherchiert. In 11 Fällen war in diesem Zeitraum ein Pfannenimplantatwechsel erforderlich. Dabei betrug die durchschnittliche Standzeit bis zum Pfannenwechsel 9,6 Jahre. Der Wechsel erfolgte in allen Fällen wegen aseptischer Indikationen.
Die Analyse der Ursachen für einen erforderlichen Pfannenwechsel ergab, dass nicht die Separation der Pfannenoberfläche vom Beckenknochen Grund für die aseptische Pfannenlockerung war, sondern der deutlich höhere Abrieb, der durch Metallkugelköpfe an einer PE-Pfanne entsteht. Die Abriebpartikel führten zur Osteolyse im Acetabulum und zur sekundären Auslockerung. Die Autoren dieser Arbeit schließen daher, dass eine PE-Keramik-Paarung deutlich bessere tribologische Eigenschaften und längere Standzeiten der Implantate gewährt.
Geringer Abrieb
Der lineare Abrieb ist eine der bestimmenden Größen für die Lebensdauer von Hüftgelenksimplantaten. Aus zahlreichen Untersuchungen ist bekannt, dass der Abrieb bei Metall-PE-Kombinationen zwischen 0,1 und 0,2mm pro Jahr liegt.6 Klinische Studien haben gezeigt, dass bei einem jährlichen Abrieb von 0,25 mm die 20-Jahres-Überlebensdauer nur 10% beträgt, während sie bei einem Abrieb von weniger als 0,1mm pro Jahr bei rund 90% liegt. Ursache für die drastisch reduzierte Lebensdauer ist die durch die Polyethylenpartikel ausgelöste Makrophagen-Reaktion, die zu Osteolyse und aseptischer Lockerung führt.
Lösung dieses Problems ist die Verwendung von Keramikköpfen, die härter sind und sich feiner polieren lassen. Dadurch kann der jährliche Abrieb auf etwa 0,05 bis 0,1mm reduziert werden.
Entscheidend für die Erzielung der Abriebwerte ist die Qualität des Polyethylens. Die RM-Pfannen werden aus gepressten PE-Platten herausgearbeitet und die Artikulationsflächen mit einem speziellen Hochgeschwindigkeits-Wirbelverfahren gefestigt. Durch Gamma-Sterilisierung bei 25k Grey in inerter Atmosphäre wird das Polyethylen leicht vernetzt, was sich positiv auf die Tribologie auswirkt.
Ursachen für Lockerungen
Eine Analyse der Ursachen für notwendige Revisionen des titanbeschichteten RM-Pfannenimplantats erschien dieses Jahr in „Hip International“ (2005; 15(2): 71-77). In dieser Arbeit wurden die Daten von 630 Implantationen, die zwischen 1991 und 1995 durchgeführt wurden, analysiert. Die Auswertung ergab eine Inzidenzrate für Revisionen von 6,6 je 1.000 Patientenjahre, wobei drei wesentliche Ursachen für die notwendigen Revisionen verantwortlich waren: Lageveränderungen, Abrieb aufgrund von Problemen mit dem Schaft und aseptische Lockerung.
Die Implantation der RM Pfanne erfordert sorgfältiges Vorgehen und eine exakte chirurgische Technik. So waren von den 15 Hüften, die wegen Dislokation der Pfanne revidiert werden mussten, zehn die Folge einer nicht korrekten Platzierung. Die Autoren der Studie weisen darauf hin, dass die Implantation mit dem derzeit verfügbaren Instrumentenset ein Mindestmaß an Erfahrung erfordert.
Ein großer Anteil der Pfannenrevisionen war auf Probleme mit dem Schaft zurückzuführen. Schaftlockerungen verursachten dabei Schäden am Rand der Pfanne, wobei die Pfanne selbst gut fixiert blieb. Bei den Revisionen hat sich gezeigt, dass diese zementlosen Pfannenimplantate nach Lösen der Verschraubungen problemlos zu entfernen waren, und das Risiko, den verbleibenden Knochen zu schädigen, gering war. Dabei konnte auch das gute Einwachsen der Titanbeschichtung in den Knochen beobachtet werden, was auch für die geringe Inzidenz von aseptischen Lockerungen spricht (99,1% Überlebensrate nach 10 Jahren mit aseptischer Lockerung als Endpunkt).7
Die Autoren schließen aus ihrer Untersuchung, dass die titanbeschichtete RM-Pfanne sich durch eine geringe Revisionsrate aufgrund aseptischer Lockerung auszeichnet. Allerdings erfordert die Implantation Erfahrung und eine gute chirurgische Technik.
