Orthopädie & Unfallchirurgie

Dynamische Stabilisierung bei segmentaler Instabilität

In weiterer Folge kann es auch zu einer Verschiebung der Wirbel gegeneinander kommen. Am häufigsten kommt es zu einem degenerativen Wirbelgleiten (Olisthese) in dorsoventraler Richtung bei L4/5.

Die operativen Eingriffe bei einer bestehenden Spinalkanalstenose unterteilen sich in reine Dekompressionsoperationen oder Dekompressionsoperationen mit Fusion. Die Ergebnisse bei Spinalkanalstenose und segmentaler Instabilität nach breiter Dekompression und Fusion sind besser als nach alleiniger Dekompression. Stabilisierungsverfahren, mit oder ohne dorsale Instrumentierung, beinhalten in den meisten Fällen eine interkorporelle Fusion des Bewegungssegmentes. Die aus dem Funktionsverlust eines fusionierten Bewegungssegmentes resultierenden biomechanischen und klinischen Nachteile sind vielfach belegt. So besteht langfristig neben dem Risiko der Pseudarthrose eine hohe Inzidenz degenerativer Veränderungen der benachbarten Segmente. In Kenntnis dieser Sachverhalte sind in den letzten Jahren verschiedene Implantate mit dem Ziel entwickelt worden, die Funktion geschädigter Segmente weitgehend zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Eine Therpiealternative zur Fusion stellt ein dynamisches transpedikuläres Schrauben – Seilzug-System (Dynesys®) – mit geringerer Morbidität dar, bei welcher die Notwendigkeit einer interkorporellen Fusion wegfällt.

Operationstechnik

Die Darstellung der Lendenwirbelsäule erfolgt von dorsal über einen medianen Hautschnitt. Nach Ablösen der Muskulatur folgt eine interlaminäre Dekompression. Anders als bei Fusionsoperationen wird der Bandscheibenraum nicht eröffnet. Das Dynesys®-System (Dynamic Neutralization System for the Spine) wird von posterior mittels Titanschrauben durch die Pedikel in den Wirbelkörpern verankert. Die Schraubenköpfe werden beiderseits mit Abstandshaltern aus Polycarbonaturethan verbunden. In den Hohlräumen dieser Kunststoffdämpfer wird eine elastische Kordel aus Polyethylenterephthalat gezogen, die mit den Pedikelschraubenköpfen verspannt werden. Die reißfeste Kordel begrenzt die Beugebewegung, während die Abstandshalter die Wirbelgelenke in der richtigen Position halten und die Streckbewegung limitieren. Dabei führt die Einschränkung der Inklination und Reklination sowohl zu einer Neutralisierung des intradiskalen Druckes als auch zu einer Entlastung der Facettengelenke.

Literatur

1994 wurde das Dynesys®-System erstmals von Dubois und Kollegen implantiert. Diese Arbeitsgruppe berichtete in einer 2002 publizierten prospektiven Multicenter-Studie von ersten guten Ergebnissen bei 83 Patienten nach der Implantation von Dynesys. Cakir und Kollegen verglichen die dynamische Stabilisierung mit dorsoventraler Fusion bei je 10 Patienten bei Spinalkanalstenose mit begleitender Instabilität. Sie interpretierten ihre Ergebnisse als Erfolg versprechende Alternative zur Fusionsoperation. Putzier und Kollegen zeigten, dass Dynesys in der Lage ist, initiale morphologische Veränderungen zu kompensieren und das Fortschreiten einer Segmentdegeneration zu verhindern. Grob et al. berichteten jedoch nur in 50% der Fälle von guten klinischen Ergebnissen nach der Implantation nach Dynesys. Kritisch zu bemerken ist, dass es sich bei diesem relativ jungen Patientengut (Durchschnitt 50a) um bereits zu 35% voroperierte Patienten handelt. Außerdem waren die Operationsindikationen bei der Mehrzahl der Patienten Spondylosen oder Diskusdegenerationen, und nur in 23% der Fälle bestand eine Spinalkalnalstenose.

Patienten und Indikationen

In unserem Patientengut wurden 66 Patienten (26 Männer, 40 Frauen) in eine Studie eingeschlossen. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Operation betrug 66 Jahre, die Nachuntersuchungszeit war im Minimum 2 Jahre. Die subjektive Funktionsbeeinträchtigung wurde mit dem Oswestry-Disability-Score beurteilt, die Erfassung der Schmerzquantität erfolgte mittels visueller Analogskala. Zur radiologischen Diagnostik wurden Röntgenaufnahmen der LWS a. p. und seitlich sowie Funktionsaufnahmen prä- und postoperativ durchgeführt. Bei folgenden Indikationen wurde Dynesys® angewendet:

• Vertebrostenose mit degenerativer Olisthese

• Vertebrostenose mit artikulärem Schmerz

• Vertebrostenose mit Foramenstenose

• Vertebrostenose mit degenerativer Skoliose

• Anschlussdegeneration nach Fusionsoperation

• Zustand nach Dekompression mit zunehmender segmentaler Instabilität

Ergebnisse

24 Monate postoperativ kam es zu einer signifikanten Verbesserung des Oswestry-Scores von 68% auf 25%. Mit der visuellen Analogskala (VAS) wurden bezüglich der Schmerzintensität ähnliche Ergebnisse erhoben. Es zeigte sich eine Schmerzreduktion von im Mittelwert 8 präoperativ auf 2,5 postoperativ (p<0.01). Insgesamt waren 89% der Patienten sehr zufrieden bzw. zufrieden mit dem Ergebnis der Operation.

Bei der radiologischen Evaluation zeigte sich, dass es mit der dynamischen Stabilisierung nicht möglich ist, eine degenerative Skoliose zu korrigieren. Weiters kam es auch bei einer Mehretagen-Instrumentierung in unserem Patientengut nicht zu einer vermehrten Kyphosierung der Lendenwirbelsäule. Bei der degenerativen Olisthese konnte im Durchschnitt eine 50%ige Korrektur der Gleitstrecke erreicht werden. Die Beweglichkeit in den instrumentierten Etagen, die in den Funktionsröntgen gemessen wurde, nahm signifikant von 8,9° auf 2,7° ab.

Komplikationen

Bei der radiologischen Evaluation zeigte sich bei einem Patienten eine Fehlplatzierung einer Pedikelschraube, die unmittelbar behoben wurde. Zwei weitere Pedikelschrauben, die in der Computertomographie Lockerungszeichen aufwiesen, wurden jeweils neu instrumentiert. Bei 2 weiteren Patienten wurde wegen zunehmender degenerativer Veränderungen im Anschlusssegment eine zusätzliche dynamische Instrumentierung der oberen Etage notwendig.

Diskussion

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass mit der dynamischen Instrumentierung (Dynesys®) weder eine skoliotische Deformität korrigiert werden kann, noch eine anatomische Reposition der Spondylolisthese zu erreichen ist. Dieses scheint jedoch keinen wesentlichen Einfluss auf das klinische Ergebnis zu haben, da wir in unserem Patientengut in 89% der Fälle gute bzw. sehr gute Ergebnisse erzielen konnten. Ob mit einer segmentalen Restbeweglichkeit von etwa 2,7° in der instrumentierten Etage nach dynamischer Stabilisierung eine Reduktion der Anschlussinstabilität im Vergleich zu fusionierenden Verfahren erreicht werden kann, ist nach der relativ kurzen Nachuntersuchungszeit noch nicht zu beantworten. Zusammenfassend stellt die dynamische Stabilisierung, bei degenerativer lumbaler Spinalkanalstenose mit begleitender Instabilität eine Erfolg versprechende und sichere Alternative zur Fusionsoperation dar.

Literatur

1 Cakir B, Ulmar B, Koepp H, Huch K, Puhl W, Richter M.: Posterior dynamic stabilization as an alternative for dorso-ventral fusion in spinal stenosis with degenerative instability. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003 Jul–Aug;141(4): 418–24.

2 Grob D, Benini A, Junge A, Mannion AF.: Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine: surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years. Spine. 2005 Feb 1; 30(3): 324–31.

3 Niosi CA, Zhu QA, Wilson DC, Keynan O, Wilson DR, Oxland TR.: Biomechanical characterization of the three-dimensional kinematic behaviour of the Dynesys dynamic stabilization system: an in vitro study. Eur Spine J 2005 Oct 11

4 Putzier M, Schneider SV, Funk J, Perka C.; Application of a dynamic pedicle screw system (DYNESYS) for lumbar segmental degenerations – comparison of clinical and radiological results for different indications. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004 Mar-Apr;142(2): 166–73.

5 Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, Dipl-Ing, Claes L, Wilke HJ.: Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: an in vitro experiment. J Spinal Disord Tech. 2003 Aug;16(4): 418–23.

6 Schwarzenbach O, Berlemann U, Stoll TM, Dubois G.: Posterior dynamic stabilization systems: DYNESYS. Orthop Clin North Am. 2005 Jul;36(3): 363–72.

7 Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O.: The dynamic neutralization system for the spine: a multi-center study of a novel non-fusion system. Eur Spine J. 2002 Oct; 11 Suppl 2: S170–8. </i>

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Letztes Update:12 März, 2006 - 01:00