Orthopädie & Unfallchirurgie

Femoroazetabuläres Impingement (FAI): Mini-open direkt anteriorer Zugang bei Impingement der Hüfte

Das Impingement der Hüfte in seinen zwei Ausprägungen als Cam-Impingement oder Pincer-Impingement ist ein gutes Erklärungsmodell für einige Varianten der Entstehung von Koxarthrosen. International wie auch in Österreich werden diese Pathologie und ihre Behandlungsmethoden verstärkt wahrgenommen. Das wesentliche Ziel der Behandlung ist die Reduktion von Knochen am Kopf-Schenkelhals-Übergang oder dem Azetabulum, um das Impingement zu vermeiden. Hinzu kommen Reparaturansätze am vorgeschädigten Labrum bzw. die Refixierung des Labrums nach erfolgter Ablösung von Knochen am Azetabulum und der Versuch der Behandlung von bereits eingetretenen Knorpelläsionen im Azetabulum selbst.

Obwohl das Wissen um die Identität des femoroazetabulären Impingement älter ist, so ist es wohl im Wesentlichen R. Ganz zu verdanken, dass dieses und mögliche Behandlungsmethoden in den Fokus der Hüftchirurgie gerückt sind. Ganz hat zur Beschreibung der Pathologie als Behandlungsmethode der Wahl die chirurgische Luxation des Hüftgelenkes mit der Trochanteric-Flip-Operation propagiert. Diese steht nach über 10 Jahren der chirurgischen Erfahrung mit dem Thema der arthroskopischen und der Mini-open-Technik gegenüber.

Femoroazetabuläre Impingements werden gemeinhin mit einer zu starken Vorwölbung des anterior kranialen Schenkelhals-Kopf-Überganges bzw. mit einem zu starken knöchernen Übergreifen der Pfanne um den Kopf assoziiert. Hinzuzurechnen wären jedenfalls auch Versionsstörungen der Pfanne oder die Coxa profunda, die ebenfalls zu einem Impingement führen kann. Insbesondere die letztgenannten Pathologien erfordern eine komplexe Behandlungsstrategie mit Umstellungen des Beckens. Eine wohl überwiegende Zahl der Fälle wird jedoch dem Cam-Impingement oder dem Pincer-Impingement zuzuordnen sein oder einer Kombination von beiden. In diesen Fällen befindet sich die Pathologie anterior kranial/kaudal am Schenkelhals bzw. in den anterior kranialen Anteilen des Azetabulums. Diese sind für einen Zugang, der das Intervall zwischen Tensor fasciae latae und Musculus rectus und sartorius ausnützt (DAA – direkt anteriorer Zugang), geeignet. Dem mit diesem Zugang vertrauten Operateur erlaubt dieses Verfahren ein rasches Erreichen des Gelenkes und eine Durchführung des Operationsverfahrens.

Beschreibung der Technik

Typischerweise wird der Zugang etwas unterhalb der Spina iliaca anterior/superior lateral davon (2–3cm) angelegt. Der direkt anteriore Zugang für die Hüftendoprothetik hat eine durchschnittliche Länge von 7–10cm. Nach unserer Erfahrung reicht für die Operation des femoroazetabulären Impingements eine Zugangslänge von etwa 4cm vollkommen aus, wobei der proximale Anteil des typischen DAA-Zuganges genommen wird. Nach Inzision der Haut und Durchtrennung der Subkutis wird die Faszie dargestellt. Diese wird lateral am Tensor fasciae latae inzidiert und vom Tensor abgehoben, sodass die Muskelfasern lateral zu liegen kommen. Es wird nun vorsichtig stumpf nach hinten präpariert und das Intervall zwischen Tensor und Rectus gespreizt. Im Unterschied zur Hüftendoprothetik durch den DAA-Zugang werden die Gefäße (aufsteigende Äste der Arteria circumflexa femoris) geschont und die Präparation erfolgt streng proximal davon. Es wird nun vorsichtig, typischerweise T-förmig, die Kapsel eröffnet. Hier ist auf eine Schonung des Labrums zu achten. Mit kleineren Hebeln, die um den Schenkelhals herum gesetzt werden, wird das Gelenk dargestellt (Abb. 2). Üblicherweise kann die Gelenkskapsel problemlos vom Azetabulum abgelöst werden und das darunterliegende Labrum wird exponiert. Durch Rotation des Femurs kann ein großer Anteil des anterior kranialen und anterior medialen Schenkelhalses eingesehen werden. Gleiches gilt für das Azetabulum, das sowohl vorne als auch kranialseitig und ein weites Stück auch nach medial einsehbar ist. Nicht direkt einsehbar sind jedenfalls der dorsale Anteil des Azetabulums und der dorsale Schenkelhals. Ein etwaiger Bump am Schenkelhals kommt nun in dieser Darstellung deutlich zur Exposition und das Labrum kann in seiner Qualität mit einem arthroskopischen Tasthäkchen geprüft werden. Die Korrektur der Deformität am Schenkelhals wird von uns mit einem gebogenen Meißel grob vorgenommen und dann mit Highspeed-Fräsen unter Sicht weitergeführt. Wir achten dabei darauf, dass wir ausgiebig spülen, um Osteoblasten aus der Wunde zu entfernen und eine periartikuläre Verknöcherung zu vermeiden. Immer wieder wird in diesem Vorgehen das Gelenk flektiert und in verschiedenen Rotationsstellungen geprüft, ob ein Impingement nun sicher vermieden werden kann.



Sollte eine Rückkürzung des Azetabulums erforderlich sein, so wird in dieser Position das Labrum scharf vom Limbus acetabuli abgelöst. Nach dieser Ablösung kann unter leichter Traktion am Bein der knöcherne Überstand im gewünschten Ausmaß vorsichtig abgemeißelt werden, um den Knorpel des Hüftkopfes zu schonen. Es wird dabei zwischen Hüftkopf und Azetabulum ein dünnes Raspatorium als Schutz eingebracht. Nach erfolgter Reduktion des Knochens wird das Labrum, sofern es Läsionen zeigt, mit arthroskopischen Instrumenten geglättet und rückgekürzt. Danach werden Bohrlöcher für das Einbringen von Knochenankern eingebracht. Nach Einbringen derselben wird das Labrum an dem Azetabulumrand refixiert.

Für diesen Operationsschritt ist keine wesentliche Distraktion des Hüftgelenkes erforderlich. Sollte eine Korrektur im Bereich des azetabulären Knorpels notwendig sein, so ist nach unserer Erfahrung eine schrittweise Durchtrennung der Kapsel erforderlich, bis eine manuelle Distraktion von 4–5mm des Gelenkes erreicht werden kann. Diese Distraktion kann dann mit einem Instrumentarium, wie z.B. einem Cobb-Raspatorium, aufrechterhalten werden. Zur Inspektion des Gelenkinnenraums können nun arthroskopische Instrumente und Kameras zum Einsatz kommen und entsprechende Handlungsmaßnahmen (Shaving, Pridie-Bohrungen) durchgeführt werden.

Der direkt anteriore Zugang ist mittlerweile ein Standardzugang zu Hüftge¬lenksoperationen. Er eignet sich in seiner Mini-open-Variante hervorragend, das Hüftgelenk in einem großen Anteil zu erreichen und relevante Operationen zur Vermeidung von femoroazetabulärem Impingement sowohl am Schenkelhals-Kopf-Übergang als auch am Azetabulum durchzuführen. Die Operation kann sicher und vor allem auch rasch durchgeführt werden. Alle Operationsschritte erfolgen unter Sicht. Es wird keine spezielle Distraktion des Gelenkes, wie bei der arthroskopischen Behandlung, benötigt. Wir glauben, dass die deutlich unter einer Stunde liegende Operationszeit einen etwas größeren Zugang gegenüber dem arthroskopischen Verfahren durchaus rechtfertigt, wenngleich wir empfehlen, das Verfahren unter Zuhilfenahme arthroskopischer Instrumente durchzuführen, da diese in dem kleinen Operationsraum ideal eingesetzt werden können.

Zusammenfassung

Der direkt anteriore Mini-open-Zugang zur FAI-Operation erlaubt dem erfahrenen Hüftchirurgen den direkten Zugang zum Hüftgelenk, um Cam-Impingement- und Pincer-Impingement-Läsionen erfolgreich zu operieren.

Wir sehen folgende Vorteile:

  1. Standardisierter einfacher Zugang
  2. Kurze Schnittlänge (4–5 cm)
  3. Kurze Operationszeit (unter 1 Stunde)
  4. Alle Operationsschritte unter direkter Sicht
  5. Keine Verwendung von Extensionstischen, dadurch freie Beweglichkeit des Hüftgelenks und damit jederzeitige Kontrolle der Impingementsituation

Literatur:

• Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA: Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003; 417: 112-120

• Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R: Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2004; 418: 67-73

• Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M: Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res 2004; 418: 61-66

• Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R: Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 1012-1018

• Mardones RM, Gonzalez C, Chen Q, Zobitz M, Kaufman KR, Trousdale RT: Surgical treatment of femoroacetabular impingement: evaluation of the effect of the size of the resection. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(Suppl 1) Pt 1: 84-91

• Tannast M, Goricki D, Beck M, Murphy SB, Siebenrock KA: Hip damage occurs at the zone of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 273-280

Autoren: M. Nogler, M. Krismer, E. Mayr, Universitätsklinik für Orthopädie Innsbruck

Korrespondierender Autor: Univ.-Prof. Mag. Dr. Michael Nogler, MAS MSc, Universitätsklinik für Orthopädie Innsbruck, Experimentelle Orthopädie, Salurner Straße 15, 6020 Innsbruck, E-Mail: michael.nogler@i-med.ac.at

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Letztes Update:28 Februar, 2011 - 08:01