Orthopädie & Unfallchirurgie

ICRS: Surgical Skills Kurs

Am 28. September wurde der Kurs von Prof. Dr. Stefan Nehrer, Wien, und Dr. Christoph Erggelet, Deutschland, eröffnet. Der Ehrenpräsident der ICRS, Prof. Dr. Lars Peterson, Göteborg, veranschaulichte die Historie der Knorpelschäden und ihrer Therapie. Der Knorpel ist ein zellarmes Gewebe mit höchst erstaunlichen Eigenschaften. In der Natur des Knorpels liegt es ein Leben lang den mechanischen Beanspruchungen selbst bei höchster körperlicher Beanspruchung standzuhalten. Wird jedoch die Integrität des Knorpels aus welchen Gründen auch immer gestört, so kommt es zu einem meist fortschreitenden Untergang dieses Gewebes, da der Knorpel keine Regenerationsfähigkeit besitzt. Das Ergebnis dieses Prozesses ist die Osteoarthrose. Seit kurzer Zeit stehen aber nun viel versprechende Therapieformen zur Verfügung, die statt einer Reparatur die Regeneration in Aussicht stellen.

Nach der Begrüßung durch Prof. Dr. Stefan Nehrer, Dr. Christoph Erggelet und den Gastgeber im Anatomischen Institut, Prof. Dr. Tschabitscher, wurde am 29. September der wissenschaftlich-praktische Kurs begonnen. Der Ablauf des gesamten Kurses war so gestaltet, dass zuerst von den Experten eine Methode im Hörsaal beschrieben wurde und im Anschluss daran die Kursteilnehmer die gleiche Operation am Präparat im Seziersaal selbst nachvollziehen konnten. Im ersten Block wurden Knorpelläsionen und ihre Diagnostik an sich beschrieben. Wesentlich in der Diagnostik ist das exakte Beschreiben des Schadens während der Arthroskopie. Die Größe des Defekts ist erst dann ersichtlich, wenn der Defekt bis an seine Begrenzung durch gesunden und adhären-ten Knorpel feststeht. Basierend auf Defektgröße, Lokalisation und Vorbehandlungen wurde von Nehrer eine Therapiestrategie von der Mikrofrakturierung bis zur Knorpelzelltransplantation vorgestellt. Prof. Dr. Stefan Marlovits, Wien, verwies auf die inzwischen präzise Bildgebung mittels MRT. Durch 3-D-GRE-Sequenzen mit Fettunterdrückung ist die MRT sowohl in der Diagnostik als auch in der Kontrolle post operationem unerlässlich geworden. Prof. Mats Brittberg, Schweden, zeigte, wie eine Knorpelbiopsie durchzuführen ist. Als Biopsat für eine Chondrozytenzüchtung scheint sich der nicht mehr adhärente oder degenerativ veränderte Knorpel nicht zu eignen. Beim Debridieren eines Defekts ist aber auf scharfe am besten rechtwinklige Kanten am Übergang gesunder-defekter Knorpel und eine exakte Kürettage der subchondralen Lamelle zu achten. Danach erfolgte die Vorstellung verschiedener Knorpelzelltransplantate. Es wurden Hyaluronatmatrices, Kollagenvlies und -gel, PLA-Matrix und Fibrin vorgestellt. Im Wesentlichen unterscheiden sich die Fixationsmöglichkeiten vom Nähen bis zum Einkleben. Die Kursteilnehmer hatten im Seziersaal die Möglichkeit, jedes einzelne der Transplantate nach Defektsetzung am Knie selbst zu implantieren und die mechanischen Eigenschaften zu beurteilen.

Den zweiten Block eröffnete Prof. Dr. Lars Peterson, der Erfinder der ACT mit Periostlappen, mit eben diesem Thema. Die exakte Präparation des Periostlappens ist vorrangig, da nur durch ein „sauberes“ Periost ideale Bedingungen für das Wachstum der transplantierten Chondrozyten vorliegen. Im Falle tiefer Substanzdefekte empfiehlt Peterson das Auffüllen des Knochendefektes mit transplantierter Beckenkammspongiosa. Die neue pseudosubchondrale Lamelle wird durch einen Periostlappen gebildet, über den dann in zuvor beschriebener Weise die ACT erfolgt. Diese Vorgehensweise nennt Peterson „Sandwich-Technik“. Ein weiteres Highlight dieses Blockes war die Präsentation von Prof. Dr. Laszlo Hangody, Ungarn, dem weltweit wohl erfahrensten Experten auf dem Sektor der Mosaikplastik. Er zeigte, wie man in einem einzeitigen Verfahren kleinere gut begrenzte Knorpeldefekte mit autologen Knorpel-Knochenzylindern vor allem aus dem lateralen Trochleabereich decken kann. Dr. Christoph Erggelet stellte danach eine Alternative zum autologen Knorpel-Knochenzylinder mit dem Truefit System vor. Hier wird als Transplantat eine resorbierbare PLG-Matrix verwendet. Der Vorteil dabei liegt darin, dass es zu keiner Entnahmestellen-Morbidität kommt. Prof. Dr. Rudolf Schabus, Wien, und Prof. Dr. Alex Staubli, Schweiz, präsentierten die Vor- und Nachteile sowie Pitfalls der proximalen Tibiaosteotomie. Ein besonderer Vorteil der modernen Implantate liegt in der winkelstabilen Verankerung, welche wesentlich mehr Implantathalt, auch im osteoporotischen Knochen, zeigt.

Am Freitag referierte Dr. Martin Gruber, Wien, über die unterschiedlichen Techniken und Implantate zur Meniskusnaht. Das Wesentliche bei der Meniskusnaht ist so wie auch bei der Therapie anderer Knorpelläsionen die Indikationsstellung. Nach heutiger Erfahrung ist die Naht nur bei eher frischen Rissen in der roten oder rot-weißen Zone angezeigt. Prof. Dr. Marcacci, Italien, der viel Erfahrung mit der MACT mit Hyalograft gesammelt hat, zeigte, dass auch die Implantation von Knorpelvliesen arthroskopisch zu bewerkstelligen ist. Erggelet stellte eine Technik vor, bei der das Knorpeltransplantat arthroskopisch mit transossären Fäden in situ gehalten werden kann und dabei sehr stabil implantiert wird. Der Nachteil dieser Technik liegt in den zu setzenden Bohrkanälen und dem Umstand, das mit Fäden besetzte Vlies exakt über eine kleine Kanüle in den Defekt einzupassen. Als technisch einfachere und auch effiziente Alternative stellte Dr. Klaus Schatz, Wien, eine arthroskopisch durchgeführte Mosaikplastik vor. Dafür eignen sich aber nur kleinere Knorpeldefekte. Vorteile dieser Technik sind die einfache Handhabung und das feste Implantieren von autologen Knorpel-Knochenzylindern. Danach wurden die Techniken im „wetlab“ nochmals exakt demonstriert und von den Kursteilnehmern praktisch umgesetzt.

Im zweiten Block wurde auf die Meniskusersatztechniken und Pathologien des femuro-patellaren Gleitlagers eingegangen. Prof. Dr. Paul Verdonk, Dänemark, wohl der Meniskustransplanteur mit der meisten Erfahrung, zeigte, wie man mit
Allograft-Menisken selbst massive Meniskusdefekte sanieren kann. Da bei dieser Technik aber unbedingt das betroffene Kompartment mit dem Seitenband (Meniskusbasis) dargestellt werden muss, ist diese Methode nur offen durchzuführen. Zusätzlich ist neben der chirurgischen Fertigkeit auch der logistische Aufwand mit entsprechender Gewebebank zu bedenken. Dr. Bill Rodkey, USA, führte aus, wie man arthroskopisch Meniskusdefekte mit einem Kollagenmeniskus sanieren kann. Vorteil dabei ist der wesentlich geringere Zugang.

Der letzte Tag des Kurses war dem oberen Sprunggelenk und den arthroskopischen und offenen Therapiemöglichkeiten gewidmet. Dr. Karl-Heinz Kristen erklärte Zugangswege und Defektbeschreibung sowie das Defektdebridement. Er wies auf die Enge des intraartikulären Raumes und die Pitfalls hin. Nehrer zeigte, wie man mittels Miniarthrotomie Knorpelzellvliesen implantieren kann oder wie ein Mikrofrakturierungsverfahren korrekt durchzuführen ist. Liegt der Defekt aber im ventral schlechten oder unzugänglichen Bereich ist die Malleolar-Osteotomie durchzuführen, die von Brittberg demonstriert wurde. Hier ist darauf zu achten, dass die Osteotomieebene so gewählt wird, dass einerseits der Zugang zum Talus gut möglich ist und andererseits die nachfolgende Osteosynthese keinesfalls abrutschen kann. Ist der Defekt lokalisiert und debridiert kann nun eine ACT mittels Periostlappens oder aber eine Mosaikplastik mittels Knorpel-Knochenzylinders entweder vom ventralsten Anteil des Talus oder vom ipsilateralen Knie durchgeführt werden, wie Schatz demonstrierte.

Zukunftsperspektiven

Eine bestechende Alternative zu den aktuell durchgeführten zweizeitigen Eingriffen bei ACT oder MACT könnte das einzeitige Vorgehen durch intraoperativ mit autologen Knorpelzellen besetzte Matrices darstellen.

Abschließend dankte Nehrer den Firmen für die Unterstützung und vor allem für den hohen Materialaufwand, der notwendig war, um diesen Workshop für 45 Teilnehmer durchführen zu können.

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Letztes Update:30 November, 2005 - 00:00