Orthopädie & Unfallchirurgie

Knochenmarködemsyndrom: intelligentes Dosierungsschema mit Iloprost

Herr OA Dr. Aigner, Ilomedin wird seit etwa 6 Jahren in Österreich zur Behandlung des KMÖ eingesetzt. Wie viele Patienten wurden seither in Speising erfolgreich behandelt?

N. Aigner: Meiner Schätzung nach wurden bisher zwischen drei- und viertausend Patienten mit Ilomedin in unserem Haus behandelt. Erfolgreich therapiert wurden über 90% bei den avaskulären, also bei den ischämi-schen Knochenmarködemen. Bei den sekundären Knochenmarködemen im Rahmen einer Arthrose oder einer mechanischen Überlastung aufgrund einer Beinachsenfehlstellung oder einer posttraumatischen Arthrose sind wir in über 50% mit Ilomedin erfolgreich, was auch wissenschaftlich durch eine kürzlich publizierte Studie abgesichert ist.

Um welche Studie handelt es sich hier?

N. Aigner: Die Arbeit wurde in der Wiener Klinischen Wochenschrift* 2005 veröffentlicht. Wir untersuchten 104 Patienten prospektiv, jedoch ohne Vergleichsgruppe und teilten sie in drei ätiologische Gruppen des KMÖ ein: 27 KMÖ wurden als idiopathisch, 16 als posttraumatisch und die weiteren 61 als sekundäre Knochenmarködeme klassifiziert. Das Ödem war 50x im Knie, 19x im Talus, 18x im Hüftkopf und 17x in anderen Knochen lokalisiert, das Durchschnittsalter der Patienten betrug 52,8 ±14,7 Jahre. Zielsetzung der Studie war die Evaluierung der Wirksamkeit von Ilomedin, wir haben uns aber auch Gedanken gemacht zu Dosierungsschemata und Nebenwirkungsprofilen in Bezug auf die Dosierung.

Auf welchem Wirkmechanismus basiert der erfolgreiche Einsatz von Iloprost beim KMÖ und der avaskulären Nekrose?

N. Aigner: Iloprost ist ein Prostazyklinanalogen, das in der vaskulären Endstrecke seine Wirkung entfaltet. Es dilatiert direkt an Ort und Stelle die Ateriolen und Venolen und dichtet die Kapillaren ab. Hinzu kommt noch die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung, die uns besonders erwähnenswert erscheint, weil man die meisten der angedachten Ursachen sozusagen mit abdeckt. Das war der Grund, warum wir uns für dieses Präparat entschieden haben. Eine Ilomedinkur direkt nach einer Operation ist aus diesem Grund sogar günstig, denn man spart für die Dauer der Infusionen auch niedermolekulare Heparine ein.

Wenn Sie an die Anfänge zurückdenken, was hat sich nun im Vergleich zu früher in der Therapie mit Iloprost anders entwickelt?

N. Aigner: Zu Beginn haben wir die Ampullenkur mit 50 Mikrogramm begonnen. Aufgrund von Nebenwirkungen wie etwa Flush, Kopfschmerz haben wir weiter hinuntertitriert bis auf 1 Ampulle zu 20µg. Heute stehen uns die 10mcg-Ampullen zur Verfügung, nicht zuletzt auch deshalb, weil sie in der Gefäßchirurgie breiten Einsatz finden und von den Gefäßchirurgen bevorzugt werden. Unser Dosierungsschema ist heute bei 20mcg geblieben, wir verwenden nun zwei Ampullen zu 10mcg.

Haben Sie eine veränderte Wirkungs-/ Nebenwirkungsrate gesehen?

N. Aigner: Interessanterweise ist die Wirkung auch mit der niedrigen 20mcg-Dosis ident geblieben. Gleichzeitig konnten wir beobachten, dass die unerwünschten Wirkungen drastisch zurückgegangen sind bei nahezu gleicher Zielwirkung. Und das bedeutet einen großen Vorteil. Sollten dennoch vereinzelt Nebenwirkungen wie Flush oder Kopfschmerz auftreten, so kann man diese wiederum gut über die Infusionsdauer managen, wir drehen einfach langsamer oder machen eine Pause von 15 Minuten.

Das neue Dosierungsschema lautet also 20 Mikrogramm – und über welchen Zeitraum?

N. Aigner: Wir beginnen mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 70 Milliliter pro Stunde auf 500 Milliliter NaCl verdünnt. Wir verwenden einen Infusomat, da die Infusionsgeschwindigkeit besser eingestellt werden kann. Jedoch kommt man ebenso mit einem Tropfenzähler annähernd auf die erwünschte Stundenanzahl von etwa fünf Stunden heran. Bei guter Verträglichkeit kann nach einer halben Stunde auf 100ml gesteigert werden.

Machen Sie die Ilomedin-Serie im Zuge eines stationären Aufenthalts?

N. Aigner: Ja. Die Infusionsserie ist zwar ambulant, also tagesklinisch, durchaus möglich, in Speising jedoch im Rahmen eines stationären Aufenthaltes vorgesehen, wobei die Patienten über mindestens fünf Tage jeweils fünf bis sieben Stunden infundiert werden. Mit einem fahrbaren Infusionsständer und einer Stützkrücke ausgerüstet, sind sie so weit mobil, dass sie sich während der Infusionszeit im Haus frei bewegen können.

Ist es möglich, dass bei nur teilweisem Ansprechen die Dauer der Behandlung zu kurz war?

N. Aigner: Gelegentlich sieht man bei einer ersten Verbesserung um 50%, dass die Patienten von einer zweiten Behandlungsserie sehr wohl profitieren. Eine Wiederholung ist definitiv möglich und führt in einigen Fällen auch zu einer besseren Wirkung. Meist handelt es sich bei primärer Teilresponse um eine aktivierte Arthrose, die langsamer heilt. Die ischämischen KMÖ hingegen verbessern sich hinsichtlich Ruheschmerzen meist schon deutlich während des
stationären Aufenthaltes. Der Ruheschmerz ist überhaupt der beste Parameter für die Beurteilung der Therapie. Wenn dieser sinkt, kann man dem Patienten fast schon versprechen, dass es ihm relativ bald sehr viel besser gehen wird.

Fordern Sie neben dem MRT noch ein Röntgen an zur diagnostischen Abklärung?

N. Aigner: Ja, für die Beurteilung der Beinachse, einer exakten Knorpeldiagnostik und im Zuge einer optimalen Patientenaufklärung ist ein Röntgen in Belastung notwendig. Für die Verlaufsprognose ist es wichtig, zwischen ischämischen und sekundären Knochenmarködemen zu differenzieren.

Wie ist die Patientenakzeptanz?

N. Aigner: Patienten mit einem schmerzhaften KMÖ akzeptieren die Behandlung bestens, vor allem beim ischämischen KMÖ ist der Leidensdruck sehr hoch. Oft ist die Nachtruhe dermaßen gestört, dass die Patienten nicht mehr schlafen können. Auch die Zeit bis zur Diagnosestellung hat oft Wochen gedauert und die Patienten leiden wirklich unter der Erkrankung. Dieser Umstand hat sich zwar aufgrund der MR-Dichte und kürzerer Wartezeiten verbessert, dennoch vergeht immer noch wertvolle Zeit, bis das KMÖ erkannt wird. Die Awareness innerhalb der Kollegenschaft und das Wissen um die Erkrankung haben sich aber zweifelsohne in den letzten Jahren verbessert.

Ist eine Wiederholung der Ilomedin-Serie bei Respons, aber keiner 100%igen Remission nach einiger Zeit sinnvoll?

N. Aigner: Nach drei bis vier Wochen laden wir die Patienten zur klinischen Kontrolle. Prinzipiell ist es möglich, nach vier bis fünf Wochen die Infusionen zu wiederholen, aber es ist selten notwendig.

In Speising wurde viel Erfahrung mit Ilomedin bei Kindern zur Therapie des M. Perthes gesammelt.

N. Aigner: Ja und bei den anderen avaskulären Nekrosen im Kindesalter in verschiedenen Lokalisationen setzen wird auf unserer Kinderabteilung bei Beschwerden sehr gern Ilomedin ein. Bei M. Schlatter ist die Haupttherapie aber noch immer Fußballverbot für drei Monate.

Was ist zur Indikation Morbus Sudeck zu sagen? Haben Sie hier Erfahrungen mit Ilomedin?

N. Aigner: Ilomedin wirkt sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen beim M. Sudeck wunderbar. Allerdings muss die Erkrankung im Erwachsenenalter in ein polypragmatisches Behandlungskonzept eingebettet werden, als Monotherapie würde ich die Infusionen nicht verordnen, denn der Effekt ist zeitlich begrenzt. Die Erfolge sind bei den ischämischen KMÖ überzeugender. Bei dem bei Kindern sehr selten vorkommenden M. Sudeck funktioniert die Therapie aber schon nach wenigen Infusionen ausgezeichnet und anhaltend.

Wie sieht die Nachbetreuung aus?

N. Aigner: Im Gegensatz zu früher, als voll belastend mobilisiert wurde, sind wir zur drei- bis vierwöchigen Teilbelastung in Ruhe mit Stützkrücken übergegangen. Auf der Kinderabteilung wird nach wie vor voll belastet.

Wir danken für das Gespräch!

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Letztes Update:30 November, 2005 - 01:00