Orthopädie & Unfallchirurgie

Konservative Therapie der Gonarthrose: medikamentöse und nicht medikamentöse Therapieoptionen

Vorrangige Aufgaben der konservativen Therapie der Kniegelenksarthrose sind die Beseitigung des Arthroseschmerzes und der sekundären Entzündung im aktivierten Stadium. Hierbei hat vor allem die Pharmakotherapie Bedeutung. Bei der Verzögerung der Progression der Gonarthrose haben weiters gelenksstabilisierende, physiotherapeutische Maßnahmen, die Verwendung von orthopädischen Hilfsmitteln und die Gewichtsreduktion den größten Stellenwert.

Unerlässlich für die Wahl einer individuellen Arthrosetherapie ist das Wissen über die prädisponierenden und die Progredienz begünstigenden Faktoren. Eine genetische Disposition ist zwar sehr wahrscheinlich, bis zu einer endgültigen Klärung und einer entsprechenden Therapie ist es aber noch ein weiter Weg. Die Ursache der primären, idiopathischen Arthrose ist unbekannt, es können aber Risikofaktoren zur Entwicklung einer Gonarthrose angeführt werden:

Die Prävalenz der Erkrankung steigt mit zunehmendem Alter, Frauen und Menschen kaukasischer Herkunft sind häufiger betroffen. Die Adipositas wird als Risikofaktor für eine Gonarthroseentwicklung kontroversiell diskutiert, eindeutige Ergebnisse gab es nur in Zusammenhang mit erhöhtem Körpergewicht und Stoffwechselerkrankungen. Gesichert ist aber, dass es bei bestehenden Arthrosen bei übergewichtigen Personen zu einer rascheren Progredienz kommt.

Überbelastung durch Achsfehlstellungen, eine traumatisch bedingte Vorschädigung des Kniegelenks (Meniskusschäden, Kreuzbandläsionen) und schwere körperliche Arbeit – häufiges Heben und Tragen schwerer Lasten, Aufstehen aus der Hocke, Arbeiten auf den Knien – gelten als Risikofaktoren für eine sekundäre Arthroseentwicklung. Allgemein kann die Ausübung von Sport nicht als Risikofaktor angeführt werden: Menschen, die eine moderate sportliche Betätigung ausüben, sind nicht häufiger von einer Gonarthrose betroffen. Kniebelas-tender Hochleistungssport (z.B. Fußball, Skifahren etc.) stellt jedoch ein 2- bis 3-fach erhöhtes Gonarthroserisiko dar. Kontaktsportarten und Sportausübung bei schlechtem Trainingszustand sind über den Umweg eines erhöhten Verletzungsrisikos des Kniegelenks auch mit einer erhöhten Inzidenz vergesellschaftet. Bei der Progredienz einer manifesten Arthrose werden Sportarten mit unregelmäßigen und plötzlichen Gelenkbelastungen (viele Ballsportarten) als ungünstig, Sportarten mit regelmäßiger Gelenkbewegung und intermittierender Kompression als günstig bewertet.[1, 2 ]

Nicht medikamentöse Therapie

Aus oben genannten Faktoren ist auch der Großteil der nicht medikamentösen Therapie der Gonarthrose abzuleiten. Insbesondere die Aufklärung des Patienten über die eigenen Möglichkeiten zur Beeinflussung des Verlaufes einer manifesten Arthrose ist relevant.

Einer Lebensstilmodifikation mit Gewichtsreduktion kommt bei übergewichtigen Personen ein großer Stellenwert zu, eine spezielle „Arthrosediät“ ist allerdings nicht bekannt. Günstig wirkt sich auch eine Vermeidung von berufs- und freizeitbedingten Belastungsfaktoren aus. Weiters sind gelenkstabilisierende Maßnahmen zu empfehlen, um den Patienten aus dem Teufelskreislauf von muskulärer Instabilität – verringerter Gelenksführung – vermehrter Belastung für das Knie – Gelenksreizung und Schmerz – Inaktivität – Muskelatrophie zu führen.

Mittels Übungstherapie kann die Muskelkraft gesteigert, die Kraftausdauer und die Sensomotorik verbessert werden. Als stabilisierende Muskulatur sind vor allem der Musculus quadrizeps und die ischiokrurale Muskulatur zu nennen. Es soll auch positiver Einfluss auf mögliche Achsfehlstellungen genommen werden (Abb.). Gut geeignete Sportmöglichkeiten bei Gonarthrose sind Schwimmen, Gehen (Nordic Walking), Skilanglauf (Diagonalschritt) oder Radfahren. Auch das sehr gelenksschonende Aquajogging wird empfohlen, da es nur zu minimaler Gelenksbelastung bei automatisch entstehender günstiger Körperhaltung kommt. Die Quadrizepsmuskulatur hat neben der gelenksstabilisierenden Wirkung auch eine Stoßdämpferfunktion. Bei Retropatellararthrosen mit Lateralisierung oder Medialisierung der Patella kann dieser Muskel auch selektiv trainiert werden. Auch schonende Mobilisationstechniken haben beim arthrotisch veränderten Knie ihre Berechtigung.
 

Bei Patienten mit Achsfehlstellungen kann zudem eine Schuhranderhöhung (lateral bei Varusfehlstellung, medial bei Valgusfehlstellung) durch eine Verlagerung der mechanischen Beinachse eine Druckentlastung bewirken und die Progression verringern. Pufferabsätze können Druckspitzen abfangen und sind insbesondere für adipöse, sportlich inaktive Patienten geeignet. Auch die Verwendung von speziellen Knieorthesen zur medialen oder lateralen Entlastung kann bei Varus- oder Valgusfehlstellungen und unikompartimentaler Gonarthrose angedacht werden. Kniebandagen wird über eine Verbesserung der Propriozeption eine gelenksstabilisierende Wirkung nachgesagt, es gibt dazu jedoch keine eindeutigen Empfehlungen.

Für die Benutzung eines Gehstockes (an der kontralateralen Seite) oder eines Rollators gibt es zwar keine ausreichende Studienlage, sie werden jedoch in den meisten Arthroseguidelines empfohlen (Expert Opinion), da ihnen eine schmerzlindernde Wirkung nachgesagt wird. Ob damit eine ausreichende Druckentlastung bewirkt wird, scheint jedoch fraglich. Taping mit einer Zügelung der Patella kann bei patellofemoralen Beschwerden hilfreich sein.[2–4]

Differenzialdiagnose

Leitbild der aktivierten Kniegelenksarthrose ist eine schmerzhafte entzündliche Kapselschwellung mit Überwärmung, Gelenkerguss und einem schmerzinduzierten Hypertonus der gelenksübergreifenden Muskulatur. Generell kann bei Knieschmerzen eine Arthrose mittels der ACR-Klassifikationskriterien (Tab.) rein klinisch und unter Zuhilfenahme von Röntgen- und Laborbefunden mit hoher Sensitivität und Spezifität diagnostiziert werden.[5] Auszuschließen sind vor allem Arthritiden (z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis), insbesondere eine reaktive Arthritis aufgrund von mikrobiellen Infektionen, Arthropathien (z.B. Chondrokalzinose, seltener Gicht) und eine Periarthrosis genus (Insertionstendinopathien, Schleimbeutelentzündungen).[1] Danach ist es wichtig, die aktivierte Arthrose wieder in ein möglichst latentes Stadium zurückzuführen, weil so die durch verschiedene Entzündungsmediatoren induzierte, schädigende Wirkung auf den Gelenkknorpel minimiert werden kann. Auch gilt es, den oben beschriebenen Teufelskreislauf zu unterbrechen und den Patienten wieder in eine aktive Therapie überzuführen.

 

Medikamentöse Therapie

Im aktivierten Stadium sind zwar auch physikalische Maßnahmen (TENS, Iontophorese, Kryotherapie) und Akupunktur wirksam, vor allem scheint aber die pharmakologische Therapie hilfreich. Bei den oralen Medikamenten sind es besonders die NSAIDs, die möglichst niedrig dosiert und möglichst kurzfristig eingesetzt werden sollen, um die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen zu minimieren. Bei gastrointestinalen Risikopatienten oder bei Verwendung von Kortison sollten COX-2-selektive Medikamente oder ein zusätzlicher Protonenpumpenhemmer angewandt werden. Bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren ist jedoch sowohl bei den NSAIDs- als auch bei den COX-2-Hemmern Vorsicht geboten. Zwar konnten unter Anwendung von NSAIDs und den noch auf dem Markt befindlichen COX-2-Hemmern bisher keine eindeutigen schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisse festgestellt werden, ein gering erhöhtes und signifikantes kardiovaskuäres Risiko ist aber anzunehmen. Bei unzureichender oraler Schmerztherapie oder bei Kontraindikationen gegen NSAIDs können auch Opioide verabreicht werden. Interessant könnte hier auch der Einsatz des neu auf dem Markt befindlichen Kombinationspräparats mit Tramadol 37,5mg/Paracetamol 325mg sein.

Gute Evidenz gibt es auch für die lokale Anwendung der NSAIDs oder Capsaicin, was auch eine Alternative zur oralen Schmerztherapie darstellen kann. Opiate sind nur in Ausnahmefällen einzusetzen (z.B.: Kontraindikation für Operation). Bei weniger starken Beschwerden oder bei längerer Anwendung (manifeste Arthrose) wird Paracetamol in einer Dosierung bis 4g/Tag empfohlen. Die orale Therapie mit den als SYSADOA (Symptomatic Slow-Acting Drugs in OsteoArthritis) bekannten Medikamenten Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat und Diacerein ist zwar nach wie vor umstritten, ein häufiger symptomatischer Effekt auf den Schmerz bei möglichem strukturellen Benefit für den Knorpel wurde aber mehrfach beobachtet. Wenn nach sechsmonatiger Anwendung keine subjektive Besserung für den Patienten zu beobachten ist, sollte die Behandlung mit SYSADOAs aber abgebrochen werden.[3, 4]

Bei der aktivierten Gonarthrose ist auch die intraartikuläre Injektion mit Glukokortikoiden unter aseptischen Bedingungen indiziert. Die Therapie sollte maximal alle 4 Wochen und nicht öfter als dreimal jährlich angewandt werden. Ein Vorteil von kristallfreien (keine zusätzliche Gelenksreizung) gegenüber kristallinen Präparaten erscheint zwar einleuchtend, ist aber aufgrund von fehlender Literatur nicht gesichert. Eine Alternative dazu ist der Einsatz eines Interleukin-1-Rezeptorantagonisten, der autogen aus Patientenserum nach Inkubation gewonnen wird. Allerdings gibt es hierfür keine internationalen Empfehlungen.

Die intraartikuläre Therapie mit Hyaluronsäure kann derzeit empfohlen werden, auch wenn der Wirkmechanismus noch nicht eindeutig geklärt ist. Es ist mit einem mäßigen Effekt auf Beweglichkeit und Schmerz zu rechnen, die Wirkung tritt im Vergleich zu Glukokortikoiden verspätet, aber dafür prolongiert ein. Bei hochmolekularen Präparaten ist eher mit einer Gelenksreizung zu rechnen als bei niedermolekularen, Unterschiede in der Wirksamkeit konnten bisher noch nicht eindeutig bestätigt werden.[3, 4] Auch Akupunktur kann in der Akutphase sowie bei chronischen Schmerzzuständen des Kniegelenks hilfreich sein.[4]

Ausblick

Eine spezifische genetische Untersuchung könnte einmal zur Früherkennung der Gonarthrose bei gefährdeten Patienten dienen. Es gilt auch noch genauer zu klären, welche Rolle die Zytokine im Arthroseprozess innehaben. In Zukunft könnte auch die orale Therapie mit knochenwirksamen Bisphosphonaten und Calcitonin von Interesse sein. Diese sollen vor allem über die Stärkung des subchondralen Knochengerüstes wirken. Aufgrund fehlender Daten kann der Einsatz der beiden Substanzen derzeit aber nicht empfohlen werden.[3]

Auch die positive Wirkung von intraartikulären Therapien mit gepulster Radiofrequenz zeigte in einzelnen Falldarstellungen mittelfristig schmerzreduzierende und funktionsverbessernde Wirkungen,[6] für eine generelle Empfehlung fehlt aber auch hier noch entsprechende Literatur.

Literatur

[1] Bischoff HP, Heisel J, Locher H (Hrsg.): Praxis der konservativen Orthopädie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG; 2007

[2] Madry H, Kohn D: Konservative Therapie der Kniegelenksarthrose. Unfallchirurg 2004; 107: 689-700.

[3] Wagner E: Neues in der konservativen Therapie bei Arthrosen großer Gelenke. Wien Med Wochenschr. 2009; 159: 76-86

[4] Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137-162

[5] Gursche A, Zacher J. Diagnostik der Arthrose. Orthopäde. 2001; 30: 841-847

[6] Keskinbora K, Aydinli I: Intra-articular application of pulsed radiofrequency for anterior knee pain: preliminary reports. Pain Practice 2009; 9 Sup: 1-33</i>

Autoren: F. Wepner, J. Holzapfel, M. Friedrich

Korrespondierender Autor: Prim. Univ.-Doz. Dr. Martin Friedrich, Abteilung für orthopädische Schmerztherapie, Orthopädisches Spital Speising, Speisinger Straße 109, 1130 Wien</em>

Jatros Orthopädie 5/2009, S 16-18

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Letztes Update:6 November, 2009 - 10:55